Книга Общая психопатология. Том 2 - Евгений Васильевич Черносвитов

распространена во всех странах мира и встречается у 2—3% взрослого населения, причем в 2 раза чаще у жителей города. В США только в возрасте 40—45 лет ежегодно заболевают 3% мужчин и 1% женщин (Комаров, Радбиль, 2002). Примерно у 60—70% взрослых людей формирование язвенной болезни начинается в детском и подростковом возрасте, но особенно часто они наблюдаются в молодом возрасте (20—30 лет) и преимущественно у мужчин (Дорофеев, Успенский, 2001). Язва желудка впервые была выделена в отдельную клиническую единицу французом Крювелье между 1829 и 1838 гг. Описание отдельных симптомов язвы 12-нерстной кишки относится к началу XIX в. Однако полный клинический симптомокомплекс этого заболевания был впервые описан в 1847 году Георгом Франц Августом фон Бюкуа. Начало систематического изучения язвенной болезни 12-перстной кишки относится к 1900 году и связывается с именами английских и американских терапевтов и хирургов, подробно описавших клиническую картину язвы 12-перстной кишки, указывающих на частоту этого заболевания и на возможность диагноза его при жизни. Наибольшее количество случаев язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (по данным основоположников изучения этих заболеваний) падает на возраст 20—40 лет (И. В. Давыдовский, 1929; М. С. Певзнер, 1929). Выделение хронических энтероколитов в самостоятельную нозологическую форму является заслугой отечественной гастроэнтерологии (Фролькис, 2000).

Мы привели краткую справку по интересующему нас вопросу для основных данных, на которые следует ориентироваться в сложной ситуации гастроэнтерологических заболеваний. Выделим наиболее важные аспекты проблемы, с которыми не может не столкнуться психиатр, работающий в отделении желудочно-кишечной патологии. Вначале о язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Существуют две противоположные точки зрения на этиопатогенетические механизмы этого заболевания и роль в их структуре «нервно-психического» фактора. Так, ряд авторов считают, что основной причиной возникновения язвенной болезни является длительное или часто повторяющееся психоэмоциональное напряжение, преимущественно негативного характера (отрицательные эмоции, конфликтные ситуации, чувство постоянной тревоги, переутомление и т. д.). Психоэмоциональное перенапряжение наиболее характерно для людей молодого возраста, которые в этот период завершают учебу в школе, поступают в высшие учебные заведения, призываются в ряды Советской Армии, трудоустраиваются (А. П. Дорофеев, Г. В. Успенский, 1984;А. Ш. Радбиль, 2002 и др.). Есть противоположная точка зрения, согласно которой «литературные сведения о частоте предшествовавших развитию язвенной болезни тяжелых душевных переживаний отличаются чрезвычайной пестротой, что, понятно, не придает им убедительности», «тщательный анализ возможных этиологических предпосылок ульцерогенеза показал, что психическая травматизация не занимает в их ряду существенного места» (В. Н. Логинов, 2001; Ю. И. Фишзон-Рысс, Е. С. Рысс, 2003), «имеющиеся на сегодняшний день данные не дают веских поводов для утверждения ведущей роли отрицательных эмоций и напряженной интеллектуальной деятельности в происхождении язвенной болезни» (там же). Авторы, придерживающиеся противоположных точек зрения в отношении роли психоэмоционального фактора в этиологии язвенной болезни, по-разному интерпретируют одни и те же данные. Так, молодой возраст для Г. И. Дорофеева и В. М. Успенского подтверждает их вывод в первостепенной роли отрицательных эмоций и перенапряжения для развития болезни, а для Ю. И. Фишзона-Рысс и Е. С. Рысс (2003) как раз опровергает это заключение, ибо «молодость, как известно, беззаботна, и в ней легче все переносится». Указанные авторы расходятся и в представлениях о патогенезе язвенной болезни. Первые считают, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки по патогенетическим механизмам – одно заболевание, отличающееся лишь локализацией язвы. Вторые склонны полагать, что язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки – два различных заболевания. В связи с рассматриваемыми вопросами интересен один факт. И. В. Давыдовский (1929) в статистических данных о язвенной болезни желудка сообщает, что по имеющимся в то время данным это заболевание редко встречается у негров и связывает это с не распространенностью в районах Африки вегетативных неврозов. Исследования, недавно проведенные в ЮАР, установили обратное – частота язвенной болезни у негров в Южной Африке выше, чем в популяции белых. Из этого был сделан вывод, что бесправие и безработица среди негритянского населения играют роль стресса, способствующего развитию данной болезни (А. Levin, M. Schlebusch, K. Katzeff, B. Naido, S. Gooloun, V. Hoosen, M. Moshol, 2001).

Большинство авторов в настоящее время считают язвенную болезнь (желудка и 12-перстной кишки) психосоматическим заболеванием (наряду с такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, диабет, экзема и др.). Но в этот термин вкладываются совершенно различные (противоположные) представления в западной и отечественной медицинской литературе. Известно, что термин «психосоматическая болезнь» возник на базе психоаналитических трактовок соматического расстройства и обозначил целое направление западной медицины (к основоположникам относятся Ф. Александер и Ф. Данбар). Ряд советских медиков в этот термин вкладывают смысл представлений, связанных с кортиковисцеральной теорией К. М. Быкова и И. Т. Курцина (1952) (Смулевич, Гиндикин, Аведисова, Воронцова, Герцик, 1985 и др.). Авторы, считающие эту теорию «в значительной своей части далеко не бесспорной» (Фишзон-Рысс, Рысс), как было сказано выше, не признают ведущей роли психического фактора в развитии этих соматических болезней. Других каких-либо четких взглядов, связанных с термином «психосоматическая болезнь» в отношении конкретных заболеваний – язвенной болезни, в частности, в нашей медицинской литературе, пожалуй, трудно найти. Мы также не нашли каких-либо указаний на роль психоэмоционального фактора в возникновении и развитии хронического неспецифического энтероколита. Чаще всего в главе «этиология и патогенез» по поводу последнего можно прочитать: «Хронический энтероколит вызывается многими причинами. Большинство авторов считают это заболевание полиэтиологическим. Патогенетические механизмы также разнообразны…» (А. В. Фролькис, 1975). Вместе с концепцией «невроза кишок» заботой оказалась и роль психического момента в развитии энтероколитов. В свое время Р. Лурия писал: «Богатая автономная нервная система стенки кишечника, тесная связь с вышележащими вегетативными центрами и нервными стволами, наконец с центральной нервной системой – как со спинным, так и с головным мозгом – объясняют, почему, с одной стороны, органические и функциональные заболевания кишечника резко отражаются на психической системе человека, с другой, почему не только органические, но и тонкие патофизиологические процессы, возникающие в центральной нервной системе, процессы чисто психического характера, находят отображение в расстройствах функций кишечника… Экспериментально влияние психических аффектов на функции кишечника было… установлено рентгеноскопически (Cannon) и методом целлюлоидного окошка в брюшной полости (Katsch)». (1929).

Б) Феноменология желудочно-кишечных расстройств

Интерес психиатров к проблемам гастроэнтерологии скорее всего идет от практики, прежде всего – эффективности психотропных препаратов в лечении язвенной болезни. Так, по данным Д. Келли, бензодиазепины являются наиболее часто назначаемыми лекарствами в общесоматической практике. Только в США в 2003 г. было использовано 8000 т бензодиазепинов, лишь на диазепам было выписано 54 млн. рецептов, на хлордиазепоксид – 13 млн. Практика показывает, что бензодиазепины могут быть полезны при разнообразных желудочно-кишечных расстройствах, особенно при лечении язвенной болезни (Kelly, 2003). Советские авторы также считают, что на первом месте в лечении желудочно-кишечных заболеваний находятся транквилизаторы бензодиазепинового ряда, что же касается антидепрессантов и нейролептиков (даже мягкого действия, обладающих ограниченной психофармакологической активностью, то они применяются значительно реже (Райский, 2003 Смулевич с соавт., 2004). По мнению других авторов, в лечении язвенной болезни эффективными являются антидепрессанты (тримипрамин и менее эффективными – бензодиазепины. Средняя доза антидепрессанта в этих случаях составляла 25% от дозы, назначаемой при лечении депрессии. Побочные эффекты, свойственные тримипрамину (аритмии, сухость во рту, повышение внутриглазного давления и др.) не отмечались. Авторы лечили 13 больных с терапевтически резистентной пептической язвой. По данным эндоскопии, проведенной по окончании 3—6-недельного курса лечения, 11 больных излечились от язвы полностью и двое – частично (Mangia, Periera, 2004). Лечение бензодиазепинами выявляет в синдромокомплексе желудочно-кишечного заболевания (язвенной болезни, неспецифического колита) соматические эквиваленты психопатологических расстройств, прежде всего тревоги и страха. К этим эквивалентам относятся гиперацидоз, повышенная моторика кишечника, кишечные спазмы, диарея и др. При этом эффективность бензодиазепинов одинаково отмечалась как в группе функциональных желудочно-кишечных расстройств, так и в группе заболеваний, имеющих в основе органическую патологию (Berkowitz, 2003; Tinkel, 2004). Здесь следует подчеркнуть, что под функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки) понимаются самостоятельные заболевания, которые характеризуются секреторными и моторно-эвакуационными нарушениями при отсутствии видимых при гастроскопии органических изменений (морфологические изменения по данным гистологического исследования биоптатов при этом заболевании имеют обратимый внутриклеточный характер и определяются лишь при использовании гистохимических методов исследования и электронной микроскопии). При неблагоприятных